상담신청1. 기본 정보 영역2Q1. 어르신의 나이는 대략 어떻게 되나요? Q1. 어르신의 나이는 대략 어떻게 되나요?60세 미만60 – 69세70-79세80세 이상Q2. 성별은 무엇인가요? Q2. 성별은 무엇인가요?남성여성기타 / 응답 원치 않음2. 장기요양 등급 정보2Q3. 장기요양 등급이 있으신가요? Q3. 장기요양 등급이 있으신가요?있음신청 중없음Other:Q4. 등급이 있다면 몇 등급인가요? Q4. 등급이 있다면 몇 등급인가요?1등급2등급3등급4등급5등급인지지원등급모름3. 건강 상태 및 질환2Q5. 주요 질환이 있으신가요? 모두 선택해 주세요 Q5. 주요 질환이 있으신가요? 모두 선택해 주세요치매당뇨고혈압뇌졸중파킨슨심장질환관절질환욕창피부질환기타(직접입력)Other:Q6. 보행 상태는 어떠신가요? Q6. 보행 상태는 어떠신가요?혼자 걸을 수 있음보행기 사용휠체어 사용침상 생활4. 필요한 돌봄 서비스 영역1Q7. 필요한 돌봄 항목을 모두 선택해주세요 Q7. 필요한 돌봄 항목을 모두 선택해주세요식사 준비식사 보조목욕 도움기저귀 교체이동 보조병원 동행청소 및 정리세탁산책 동행말벗 및 정서 지원인지 활동약 복용 확인스트레칭체위변경욕창관리Other:5. 서비스 운영 선호2Q8. 희망 방문 시간대는 언제인가요? (복수 선택 가능) Q8. 희망 방문 시간대는 언제인가요? (복수 선택 가능)오전오후저녁Other:Q9. 요양보호사 성별 선호가 있으신가요 Q9. 요양보호사 성별 선호가 있으신가요남성 선호여성 선호상관없음6. 특이사항 자유기입1Q10. 돌봄 시 꼭 알아야 할 사항이 있다면 작성해주세요 Q10. 돌봄 시 꼭 알아야 할 사항이 있다면 작성해주세요7. 보호자 정보3Q11. 보호자분의 성함을 입력해주세요. Q11. 보호자분의 성함을 입력해주세요.Q12. 보호자분의 연락처를 입력해 주세요 Q12. 보호자분의 연락처를 입력해 주세요Q13. 스마트온케에서 연락을 할 예정입니다. 편한 시간대를 알려주세요. Q13. 스마트온케에서 연락을 할 예정입니다. 편한 시간대를 알려주세요.오전 (09시-12시)오후 (13시-18시)밤 (17시-21시)상관없음Other:
