Q1. 어르신의 나이는 어떻게 되나요?

Q2. 어르신의 성별은 무엇인가요?

Q3. 어르신의 현재 거주 형태는 무엇인가요? 모두 선택해 주세요

Q4. 어르신 장기요양 등급이 있으신가요?

Q5. 만약 장기요양등급이 있다면 몇 등급인가요?

Q6. 어르신의 주요 질환에 대해 모두 체크해 주세요.

Q7. 어르신의 인지 상태를 선택해 주세요.

Q8. 어르신의 보행 상태를 선택해 주세요?

Q9. 어르신의 치아 상태는 어떠신가요?

Q10. 어르신이 필요한 돌봄 항목을 모두 선택해주세요.

Q11. 어르신 거주 건물에는 엘리베이터가 있나요?

Q12. 어르신 거주하시는 주거지의 층수는 몇 층인가요?

Q13. 어른신 거주중인 집 안 위험 요소가 있나요? 모두 선택해 주세요

Q14. 어르신 거주지와 가장 가까운 지하철역은 어디인가요?^*

Q15. 지하철역에서 어르신댁까지 도보로 얼마나 걸리나요?^*

Q16. 방문요양 희망 방문 시간대는 언제인가요? 모두 선택해 주세요.

Q17. 방문요양 희망 방문 요일은 언제인가요? 모두 선택해 주세요

Q18. 방문요양보호사의 성별 선호가 있으신가요?

Q19. 돌봄 시 꼭 알아야 할 사항이 있다면 작성해주세요.^*

Q20. 보호자와의 관계는 어떻게 되시나요?

Q21. 보호자 연락처를 기입해 주세요.

Q22. 신청서를 바탕으로 적합한 요양보호사 연결을 위해 스마트온에서 보호자님께 24시간 이내에 전화를 걸 예정입니다. 통화가 편안한 시간을 선택해 주세요